Međubiskupijski sud I. stupnja u Zagrebu

Međubiskupijski prizivni sud u Zagrebu

 

OBJAVLJENO: 25.04.2011.

Predavanje doc. dr. Ivana Štengla na Otvaranju sudske godine 2011.

POREMEĆAJI HRANJENJA, ANOREXIA I BULIMIA NEUROSAE
Razlozi kompromitirane sposobnosti preuzeti bračne i roditeljske dužnosti

Izlaganje se sastoji od dva dijela: u prvom će se ukratko dotaknuti fenomenologija, tipologija i komorbitet poremećaja, da bi se u drugom dijelu usporedile karakteristike osobnosti sa odredbama kanona 1095, paragraf 2 i 3, i odnose se na propitivanje sposobnosti međuljudskih odnosa (posebno bračne komunikacije i intimnosti), ophođenja sa spolnošću i spolni život, biološke i psihičke dispozicije glede plodnosti odnosno brige oko potomstva.

I. Vanjsko obilježje Anoreksije nervoze jest odbijanje osobe postići i zadržati normalnu tjelesnu težinu za dob i visinu, a nošen je strahom od gubitka kontrole, uobličen u hranu, zbog čega se vlastito tijelo doživljava kao debelo, neatraktivno odnosno pažnja bude selektivno usmjerena na koji njegov dio (što ovaj poremećaj stavlja u komorbitet s dismorfobijom). Svako se umanjenje tjelesne težine, te postupni gubitak apetita, smatra impresivnim dostignućem i znakom samokontrole. Kad se postigne po zdravlje opasno opadanje na težini, osoba ne prestaje sa takvim ponašanjem: može priznati da je «malo mršavija», ali niječe ozbiljne posljedice kronične pothranjenosti, skriva svoju mršavost prigodnom odjećom i rijetko će zatražiti pomoć, osim zbog koje somatske i psihološke posljedice izgladnjivanja. Pojavi li se poremećaj u doba djetinjstva ili rane adolescencije, osoba može značajno zaostati u tjelesnom razvoju; na primjer 18-godišnja djevojka postigne stupanj razvoja 12-godišnjakinje. Posebno je očit zaostatak u spolnom razvoju, biološki i hormonalni, zbog niske razine estrogena, čiju sekreciju zbog pothranjenosti ne potiče hipotalamus-hipofiza sa FSH (folikulo-stimulirajući hormon) i luteinizirajući hormona (LH).
Prema DSM, dva su osnovna podtipa anoreksičnog poremećaja:
- restriktivni tip, a opisuje osobe koje gube na težini prvenstveno zbog dijete (izbjegavanje svake hrane koja bi po njihovu sudu bila visokokalorična, hrana svedena na mali broj namirnica ili post) ili prekomjerne tjelesne aktivnosti (atletska anoreksija)
- prežderavajuće-purgativni tip, kad je riječ o epizodama prejedanja između restriktivnih epizoda, da bi se praznile putem samoinduciranog povraćanja ili zloporabe laksativa, diuretika ili enemetika; ovdje se mogu ubrojiti i one osobe koje se ne prejedaju, ali se redovito prazne nakon konzumacije vrlo malih količina hrane.
Uz već spomenuti komorbitet sa dismorfobijom, teže pothranjene osobe pokazuju simptome koji zadovoljavaju kriterije za Veliki depresivni poremećaj (zbog pothranjenosti); depresivnog su raspoloženja, socijalno se povlače, razdražljive su, trpe od nesanice i pokazuju smanjen interes za spolnost, sve do gađenja. Nekad se pojavi fenomenologija slična onoj kod opsesivno-kompulsivnog poremećaja (opsjednutost mislima o hrani i kompulsivno gomilanje zaliha hrane). Moguće su sličnosti sa simptomima agorafobije (obličen strahom od hranjenja na javnom mjestu). Od kognitivnih smetnji: potreba za jakom kontrolom nad okolinom i duboko razočaranje i kod najmanjeg otklona od očekivanog, nefleksibilno mišljenje, osjećaj neučinkovitosti i zato smanjena inicijativa, ograničena socijalna spontanost i izražavanje emocija.
Kod prežderavajuće/purgativnog tipa učestaliji je osjećaj gubitka kontrole impulsa, sklonost zloporabi alkohola i drugih droga; pokazuje se veća labilnost u raspoloženju i veća seksualna aktivnost.
Od tjelesnih popratnih simptoma, kao posljedica gladovanja, valja istaknuti: razvoj anemije, oštećenje bubrežne funkcije (zbog dehidracije i hipokalijemije), kardivaskularni problemi (teška hipotenzija, aritmija), dentalni problemi (zbog povraćanja) i osteoporoza (zbog smanjenog unosa kalcija, smanjene sekrecije estrogena i povećane sekrecije kortizola).

Najznačajnije obilježje Bulimije nervoze jest prejedanje s neodgovarajućim kompenzacijskim metodama preveniranja porasta težine (kao što je povraćanje). Ono je posljedica osjećaja da unos hrane i održanje tjelesne težine izmiče kontroli. Unos hrane može biti općenito povećan ili se može ograničiti na koju posebnu kategoriju (npr. uglikohidrati, slastice). Osobe s ovim poremećajem obično skrivaju sa stidom prejedanje i konzumacija se događa na brzinu, nekad ju zaustavi tek bolni osjećaj pretrpanosti. Neke osobe unaprijed planiraju prejedanje.
Kao okidač epizodi može poslužiti: disforično raspoloženje, stres u međuljudskim odnosima, jaka glad zbog poduzete dijete (post od dan ili više, ili prekomjerno vježbanje), osjećaj neadekvatnosti i nisko samopoštovanje zbog težine ili oblika tijela i osjećaja gubitka kontrole. Prejedanje djelomično ublaži loše raspoloženje, no nakon epizode slijedi ponižavajuća samokritika, bijes i depresivno raspoloženje.
Dva podtipa mogu pomoći u opisu poremećaja, a odnose se na osnovnu karakteristiku bulimije nervoze:
- purgativni tip, kod osoba koje pribjegavaju izazivanju povraćanja ili zloporabi laksativa, diuretika ili sredstava za klistiranje, te
- nepurgativni tip, kad je riječ o kojoj drugoj neodgovarajućoj strategiji zadobivanja kontrole, kao post, unos niskokalorične hrane ili pretjerano tjelesno vježbanje.
Bulimiju nervozu ne karakterizira nužno koja tjelesna specifičnost; obično se osobe nalaze unutar granica normalne težine, neke lako ispod ili iznad nje, dok umjerena ili jaka gojaznost nisu učestale.
Od komorbiteta valja istaknuti: povećanu učestalost depresivnih simptoma (npr. nisko samopoštovanje) ili Poremećaj raspoloženja (osobito Distimični poremećaj i Veliki depresivni poremećaj), zatim učestaliji simptomi anksioznosti (npr. strah od socijalnih situacija) ili Anksioznog poremećaja; nekad simptomi zadovoljavaju kriterije Poremećaja ličnosti (najčešće Granični poremećaj ličnosti). Zloporaba i Ovisnost o psihoaktivnim tvarima (alkohol) javljaju se u oko jedne trećine osoba s Bulimijom nervozom. Zloporaba stimulansa često počinje kao pokušaj kontrole apetita i težine. Ponavljano povraćanje dovodi do značajnih oštećenja zubi, vidljivo proširenih žlijezda slinovnica; srčane i skeletalne miopatije mogu razviti osobe koje uobičajeno koriste sirup ipekakuane za izazivanje povraćanja. Neuredne menstruacije ili amenoreja javljaju se zbog fluktuacija težine odn. izmjena epizoda prejedanja i posta, kao i poremećaji u probavnom traktu. Rijetke, ali potencijalno fatalne komplikacije jesu: napuknuća jednjaka, ruptura želuca, srčana aritmija. Osobe s Bulimijom nervozom purgativnog tipa imaju vjerojatno više fizikalnih poremećaja, kao npr. poremećaj ravnoteže tekućina i elektrolita u odnosu na osobe s nepurgativnim tipom.
Učestalost pojave anoreksije i bulimije potvrđena je kod bioloških srodnika, no odnos nasljeđa i stečenih navika hranjenja nije posve jednoznačan.

Osoba s anoreksijom nervozom grčevito traži kontrolu pretvarajući tijelo u njezina glavnog pokazatelja. Ovisno o načinu na koji će se kontrola tražiti i problematika koju osoba svojim poremećajem prokazuje, iz didaktičkih razloga, mogle bi se formulirati četiri tipologije ili glavne odrednice anoreksične osobnosti.
1. Ovisni tip. U djetinjstvu i adolescenciji osoba je bila «dobra curica», vrlo osjetljiva za potrebe drugih, čime traži njihovu naklonjenost, ali jako osjetljiva na donošenje odluka; karakterizira ju visoka ovisnost o majci, no privrženost je ambivalentnog tipa. Kontrolom nad vlastitim tijelom restriktivnog tipa, nad potrebama i željama (uključujući seksualnost), pokušava zadobiti neovisnost. Tijelo je instrument, a osoba se cijeni jedino zbog intelektualnih prestacija.
2. Tip borderline. Za razliku od prethodnoga, u razočaranju majčinim likom, objekt privrženosti postao je otac, moguće s izraženijim majčinskim crtama (zamjena uloga). Osobe ovog tipa «glavinjaju» u osjećaju kontrole između anoreksije i bulimije, česte su zloporabe tvari, promiskuitet, krađa, i tome nasuprot autodestruktivno ponašanje, stalna potraga za jakim podražajima kojima se bori protiv depresije.
3. Opsesivno-kompulsivni tip. Obiteljsku situaciju karakterizira ljubav uvjetovana uspjehom u studiju i poslu, i zbog toga on ne pridonosi osjećaju kompetentnosti i izgradnji samopoštovanja; osoba stremi zapaženim uspjesima, no jednom postignuti, budu minimalizirani. Među «uspjehe» spada i restrikcija odn. visoka kontrola nad hranom. Osobe često žive u socijalnoj izolaciji i samoći.
4. Narcistički tip. Obično je riječ o kćerkama jedinicama, koje prema roditeljima zau-zmu stav superiornosti i omalovažavanja. Egocentrične su, megalomani, ne podnose kritiku i neuspjeh; izolirane, često sa paranoičnim stavom u odnosu na izvanobitelj-sko okružje, i nesposobne otvoriti se intimnoj vezi s partnerom. Teško prepoznaju težinu poremećaja.

Osoba s bulimičnim poremećajem ima dojam da je bez čvrste osobnosti, snage volje i sposobnosti kontrole nad svojim ponašanjem i emocijama. Taj se osjećaj prenosi na uzimanje hrane, koje postaje jednako tako nekontrolirano.
Pokazuje slijedeće crte osobnosti:
1. visoka osjećajna nestabilnost (ekstremne fluktuacije u raspoloženju, impulsiv-nost, niski prag tolerancije na frustraciju, visoka anksioznost), te
2. nisko samopoštovanje (osjećaj nedoraslosti, nepovjerenje i podcjenjivanje vlasti-tih mogućnosti, osjećaji krivnje i nemilosrdna samokritičnost).
U poslovnom svijetu neke od bulimičnih osoba mogu biti iznimno uspješne: pokazuju visok stupanj energije i sigurne su u sebe i fizički su atraktivne, što je u prividnom kontrastu s prethodno rečenim – dogodila se tipično bulimična podvojenost: nasuprot «privatnim» osjećajima, osoba izgradi «lažni self» – «pseudo-neovisnu osobnost».
II. Koje su implikacije poremećaja uzimanja hrane na emotivnu, kognitivnu i kom-portamentalnu dimenziju osobnosti, i mogu li one bitno kompromitirati preu-zimanje bračnih i obiteljskih dužnosti?
Imajući u vidu odredbe kanona 1095 paragraf 3, valja evidentirati neke karakteristike osobe s poremećajem hranjenja u sljedećim aspektima: kvaliteta odnosa s bračnim drugom, njihovo ophođenje sa spolnošću i sposobnost brige za dijete.

1. Kvaliteta bračnog odnosa. Ulazak u brak, trudnoća ili porod za neke osobe predstavljaju stres koji postane okidačem konklamiranog poremećaja, posebno ako se brakom pokušava razriješiti problem donesen iz obitelji podrijetla ili kompenzirati koji osobni manjak, te sadašnji razvoj događaja – posebno ako praćen nesposobnošću supružnika ili njegovom patologijom – predstavlja razočaranje očekivanja: osoba se osjeća kao uhvaćena u stupicu i bijeg vidi u razvijanju poremećaja.
Kvaliteta se bračnog odnosa pokazuje prije svega u sposobnosti na intiman, otvoren odnos u autentičnosti i komuniciranju misli i osjećaja, zdravoj međuovisnosti (za razliku od morbidne ovisnosti) i specifične isključivosti (nasuprot izolaciji od drugih ili promiskuitetu). Osobe s anoreksijom i bulimijom podjednako nisu sposobne za autentičan odnos otvorenosti prema drugome, što će se odraziti i na kvalitetu verbalne komunikacije i gestama, a očitovat će se na primjer kroz šutnju, negativizam, rigidnost, mušičavost, negativne atribucije i generalizacije, iritiranost i latentnu konfliktualnost i borbu za moć nad drugim.

2. Ophođenje sa seksualnošću. Ona bi trebala predstavljati specifičnost bračnog prijateljstva, snažan je indikator njegove kakvoće, ali i katalizator osjećaja zadovoljstva, koji će učvrstiti bračno jedinstvo. Iz prethodno rečenog, razvidan je konfliktualan odnos sa vlastitim tijelom koje se stavilo u funkciju nerazriješenog problema, pa u bračnoj zajednici bude potenciran: namjesto afektivne otvorenosti, traži se maksimalna kontrola – unosa hrane i seksualni užitak – oboje doživljeni kao opasnost za gubitak kontrole, ili je uočljiva prekomjerna seksualna aktivnost (bulimične osobe). To ih čini nesposobnima za paritetni odnos u braku.
Općenito, anoreksične osobe implicitno ne žele psiho-seksualni razvoj uključujući plodnost i trudnoću, jer tada tijelo izmiče kontroli (npr. žena u trudnoći dobije 12-13 kg na težini). Anoreksične osobe su seksualno inhibirane i imaju teškoće doživjeti ugodu: seksualnu, ali i bilo koju drugu (asketicizam je doživljen kao uspjeh u uspostavi kontrole); smanjenu seksualnu želju pogoduje pothranjenost odn. smanjeni metabolizam i time endokrini deficit.
Ni bulimične osobe uglavnom nisu sposobne za istinsku bračnu intimnost; one su istina seksualno aktivne, nekad promiskuitetne i perverzne, ali je seksualnost kod njih stavljena u službu «gladi» za uvažavanjem i ljubavlju.
Što se tiče plodnosti, istraživanja nisu jednoznačno potvrdila da neregularni menstrualni ciklus ili njegova odsutnost znače automatski neplodnost; i obrnuto: menstrualni ciklus ne pretpostavlja automatski ovulaciju. Podaci ipak pokazuju da je kod bulimičnih osoba dvostruko veća učestalost, a kod anoreksičnih gotovo potpuna neplodnost u odnosu na žene koje ne boluju od ovih poremećaja; izuzetci mogući.

3. Tijek trudnoće i porod. Zbog svoje percepcije seksualnosti i «uloge» koja je dodijeljena tijelu u poremećajima hranjenja, uz već postojeće probleme sa supružnikom i one unesene u brak, dijete predstavlja samo «problem više». Kad i uspiju zatrudnjeti, novo stanje za njih predstavlja izniman stres: anksioznost i depresivnost, ionako nisko samopoštovanje uvećavaju se sa neiskustvom majčinstva i doživljajem visoke odgovornosti, a tu je i svijest da bi dijete moglo snositi posljedice njihova poremećaja; efektivno, kod anoreksičnih žena, zbog pothranjenosti, veća je incidentnost urođenih malformacija, preranog poroda, perinatalne smrtnosti; kod bulimičnih žena rezultati po tom pitanju nisu tako jednoznačni. Poremećaj se sa sviješću o njegovim posljedicama ne umanjuje, nego – zbog stresa – situacija može eskalirati.
Sama trudnoća može značajno utjecati na kvalitetu odnosa među supružnicima. Tako se pokazalo da je kod osoba koje su se oporavile od bulimije, u trudnoći odnos sa supružnikom dodatno dobio na kvaliteti, dok one druge pokazuju ozbiljne probleme u međuljudskim odnosima i visok osjećaj neuspjeha.
Općenito, osobe sa poremećajem hranjenja, slijedom trudnoće, sklone su tražiti rastavu braka.

4. Sposobnost brige za potomstvo. Poremećaj hranjenja uvelike kompromitira doživljaj adekvatnosti i zadovoljstva roditeljskom ulogom. Neadekvatno ophođenje sa hranom, želja za uspostavom kontrole nad vlastitim tijelom, time što će se težina vratiti u stanje prije trudnoće, odrazit će se i na sposobnost hranjenja vlastita djeteta. Majke s poremećajem hranjenja pokazuju općenito visoku kontrolu nad nutricionističkim navikama djeteta, krivo interpretiraju njegove potrebe i u vrijeme hranjenja sklone su pokazivanju negativnih osjećaja (nestrpljivost, hostilnost). Osobito ako je žensko dijete, loše navike hranjenja mogu pridonijeti razvoju anoreksičnog poremećaja u doba ili neposredno pred adolescenciju.
Zaključno valja reći, kako poremećaji hranjenja sa majčinstvom postaju još kompleksniji, a njihova pažnja usmjerena na kontrolu uzimanja hrane i ophođenje s tijelom može kompromitirati fizički rast i razvoj djeteta zbog neadekvatne prehrane, te značajno pridonijeti razvoju sličnog poremećaja u djeteta.
Doc. dr. sc. Ivan Štengl

   ARHIVA SVIH AKTUALNOSTI